(§§ 55 ff. SGB V) Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung werden mit medizinisch notwendigem Zahnersatz versorgt. Der Zahnersatz schließt dabei zahnärztliche Behandlung und zahntechnische Leistungen ein.
Versicherte erhalten zu ihren Zahnersatzkosten befundbezogene Festzuschüsse. Der Kassenanteil richtet sich nach der für einen bestimmten Befund vorgesehenen Regelversorgung. Der Zahnersatz umfasst die Versorgung mit:
festsitzendem Zahnersatz (Kronen und Brücken),
herausnehmbarem Zahnersatz (Teil- und Vollprothesen),
Kombinationszahnersatz (Kombination von festsitzendem und herausnehmbaren Zahnersatz mittels Verbindungselementen),
Suprakonstruktionen (Zahnersatz auf künstlichen Wurzeln, sogenannte Implantate).
Die Versorgung hängt im Einzelfall davon ab, wie viele und welche Zähne fehlen bzw. behandlungsbedürftig und -würdig sind. Darüber hinaus ist maßgebend, in welchem Zustand sich das Gebiss insgesamt befindet. Die Festzuschüsse richten sich nach den Befunden und den dafür vorgesehenen Regelversorgungen. Diese wiederum umfassen die medizinisch notwendigen zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen. Der Festzuschuss beträgt 60 % der Regelversorgungskosten.
Man unterscheidet drei Versorgungsarten:
| Regelversorgung | medizinisch notwendige zahnärztliche und zahntechnische Leistungen |
| Gleichartige Versorgung | Versorgungsform entspricht der Regelversorgung, allerdings kommen weitere Elemente hinzu, wie z. B. zusätzliche Keramikverblendungen |
| Andersartige Versorgung | von der Regelversorgung abweichende Versorgungsform, z. B. anstatt einer herausnehmbaren Modellgussprothese eine festsitzende Brückenversorgung |
Wählt der Versicherte eine gleich- oder andersartige Versorgung, muss er die anfallenden Mehrkosten, die über den Festzuschuss für die Regelversorgung hinausgehen, selbst - und zwar nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) - bezahlen. Bei Wahl einer andersartigen Versorgung kommt hinzu, dass die übliche Abrechnung des Zahnarztes über die Kassenzahnärztliche Vereinigung entfällt. In diesen Fällen erhält der Versicherte eine Privatabrechnung nach der GOZ, die er dann seiner Krankenkasse zur Erstattung des vorgesehenen Festzuschusses vorlegt.
Versicherte, die ihre Zähne regelmäßig gepflegt haben und zur jährlichen Vorsorgeuntersuchung ihren Zahnarzt aufgesucht haben (Versicherte bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres 2 x jährlich), können ihren Festzuschuss auf 70 bzw. 75 % erhöhen. Versicherte, die mit dem Eigenanteil wegen ihres geringen Einkommens unzumutbar belastet würden, erhalten 100 % der Kosten der Regelversorgung von ihrer Krankenkasse (sog. Härtefall-Regelung). Auch bei Überschreiten der Einkommensgrenzen ist eine zusätzliche Beteiligung der Krankenkasse denkbar (gleitende Härtefall-Regelung).
Vor Beginn einer Versorgung mit Zahnersatz hat der Zahnarzt einen gebührenfreien Heil- und Kostenplan aufzustellen, der der Krankenkasse vorzulegen ist.