(§ 37 SGB V) Versicherte erhalten in ihrem Haushalt, ihrer Familie oder sonst an einem geeigneten Ort, insbesondere in betreuten Wohnformen, Schulen und Kindergärten, bei besonders hohem Pflegebedarf auch in Werkstätten für behinderte Menschen neben der ärztlichen Behandlung häusliche Krankenpflege durch geeignete Pflegekräfte, wenn Krankenhausbehandlung geboten, aber nicht ausführbar ist, oder wenn die Krankenhausbehandlung durch die häusliche Krankenpflege vermieden oder verkürzt wird.
Versicherte, bei denen keine Pflegebedürftigkeit mit Pflegegrad 2, 3, 4 oder 5 vorliegt, erhalten die erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung wegen schwerer Krankheit oder wegen akuter Verschlimmerung einer Krankheit, insbesondere nach einem Krankenhausaufenthalt, nach einer ambulanten Operation oder nach einer ambulanten Krankenhausbehandlung .
Diese sogenannte Krankenhausersatzpflege besteht aus Grund- und Behandlungspflege sowie hauswirtschaftlicher Versorgung ohne zeitliche Begrenzung pro Tag. Der Gesamtanspruch besteht bis zu vier Wochen je Krankheitsfall und kann in Einzelfällen verlängert werden. Zur Behandlungspflege gehören Maßnahmen, die als Teil der ärztlichen Behandlung erforderlich sind und nicht vom Arzt selbst, sondern durch von ihm Beauftragte erbracht werden, z. B. Setzen von Spritzen oder Wundversorgung. Gegenstand der Grundpflege sind vor allem pflegerische Maßnahmen. Hierzu gehören insbesondere das Betten und Lagern, die Körperpflege, Hilfen im hygienischen Bereich, das Messen der Körpertemperatur, die Tag- und Nachtwache.
Häusliche Krankenpflege als Behandlungspflege leistet die Krankenkasse auch dann, wenn sie zur Sicherung des Zieles der ärztlichen Behandlung erforderlich ist. Die Satzung kann dazu bestimmen, dass die Krankenkasse zusätzlich zur Behandlungspflege als häusliche Krankenpflege auch Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung erbringt. Versicherte ab 18 Jahren leisten als Zuzahlung 10 % der Kosten sowie 10 EUR je Verordnung, begrenzt auf 28 Kalendertage im Jahr.
Besteht Pflegebedürftigkeit mit Pflegegrad 2, 3, 4 oder 5 nach SGB XI, so werden die ergänzenden Pflegeleistungen von der Pflegekasse übernommen.